Стеноз сонной артерии: NASCET, ECST и допплеровские критерии
Три способа описать стеноз внутренней сонной артерии дают разные цифры для одного и того же сосуда. Разбираем, чем отличаются NASCET, ECST и критерии SRU 2003 по скоростям, и даём пересчёт ECST в NASCET.
Три способа сказать про стеноз сонной артерии — и почему они дают разные числа
Один и тот же стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) можно описать тремя разными методами, и цифры у них не совпадают. Не указать метод в заключении — значит ввести хирурга в заблуждение: 70 % по NASCET и около 82 % по ECST это один и тот же сосуд.
NASCET и ECST: по диаметрам на изображении
NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, 1991) считает степень стеноза от дистального неизменённого просвета ВСА, там, где сосуд снова становится ровным:
NASCET, % = (1 − остаточный просвет / дистальный диаметр ВСА) × 100
ECST (European Carotid Surgery Trial, 1998) берёт за ориентир предполагаемый наружный контур луковицы сонной артерии на уровне стеноза, то есть более широкий диаметр, поэтому ECST систематически даёт больший процент:
ECST, % = (1 − остаточный просвет / наружный диаметр на уровне стеноза) × 100
Пересчёт между методами по Rothwell: NASCET ≈ (ECST − 40) / 0,6.
Пересчитать ECST в NASCET
Формула Rothwell (Stroke, 1994). Для расчёта из диаметров на снимке используйте формулы выше — остаточный и дистальный/наружный диаметры измеряются на одном срезе.
Допплер: консенсус SRU 2003 — основной способ в рутине
В повседневной практике степень стеноза ВСА определяют не по диаметрам, а по скоростям кровотока — консенсус Society of Radiologists in Ultrasound 2003 (Grant et al., Radiology 229:340). Ведущий параметр — пиковая систолическая скорость (PSV) в ВСА, отношение скоростей ВСА к ОСА и конечная диастолическая скорость (EDV) подтверждают её.
| Степень стеноза | PSV в ВСА | EDV в ВСА | Отношение PSV ВСА/ОСА |
|---|---|---|---|
| Стеноза нет / менее 50 % | < 125 см/с | < 40 см/с | < 2,0 |
| 50–69 % | 125–230 см/с | 40–100 см/с | 2,0–4,0 |
| 70 % и более (без субокклюзии) | > 230 см/с | > 100 см/с | > 4,0 |
| Субокклюзия | варьирует | варьирует | варьирует |
| Окклюзия | кровоток не определяется | — | — |
Когда параметры расходятся — например скорость соответствует 50–69 %, а отношение к ОСА выше 4,0 — консенсус рекомендует опираться на PSV и явно сказать о расхождении в заключении, а не выбирать удобное число.
Отличить окклюзию от субокклюзии («псевдоокклюзии», near-occlusion) непросто: помогает исследование в режиме энергетического допплера с низкой шкалой, который чувствительнее к очень медленному остаточному кровотоку.
Толщина комплекса интима-медиа (ТИМ)
ТИМ не про стеноз, а про ремоделирование стенки сосуда — ранний признак атеросклероза до появления бляшек. Порог 0,9 мм взят из рекомендаций ESH/ESC 2013 по артериальной гипертензии: ТИМ более 0,9 мм там считается поражением органа-мишени. Бляшку определяет консенсус Mannheim (Touboul и соавт., 2012): это локальное утолщение, выступающее в просвет не менее чем на 0,5 мм или на 50 % больше окружающего КИМ, либо толщиной более 1,5 мм.
| ТИМ | Заключение |
|---|---|
| 0,9 мм и менее | комплекс интима-медиа не утолщён |
| более 0,9 мм | утолщение комплекса интима-медиа (ESH/ESC 2013) |
| локально более 1,5 мм, или выступает в просвет от 0,5 мм, или на 50 % толще соседнего КИМ | атеросклеротическая бляшка (Mannheim, 2012) |
Как это попадает в протокол
В заключении по брахиоцефальным артериям принято указывать метод, которым получена степень стеноза: «Стеноз ВСА справа 50–69 % по критериям SRU (PSV 180 см/с, отношение ВСА/ОСА 3,1)». Критерии SRU дают диапазон, а не точный процент. Если стеноз измерен по диаметрам на ангиографии или КТ, обязательно называть NASCET или ECST — эти два числа для одного сосуда не совпадают, и хирург принимает решение об операции по конкретному порогу конкретного метода.
Конструктор протокола сосудов в SonoMind считает степень стеноза по критериям SRU 2003, оценивает ТИМ по порогу 0,9 мм и признаку бляшки и переносит формулировку в протокол брахиоцефальных артерий.
Открыть SonoMindБесплатно для врачей, пока идёт ранний доступ. Регистрация по email и телефону. SonoMind: справочно-расчётный сервис компании «Медик-Сервис». Не является медицинским изделием. Результаты расчётов носят справочный характер и не заменяют оценку врача: заключение и диагноз остаются за специалистом.
Вопросы и ответы
Почему 70 % по NASCET и 82 % по ECST — это один и тот же стеноз?
Методы измеряют от разных ориентиров: NASCET от дистального неизменённого просвета ВСА, ECST от предполагаемого наружного контура луковицы на уровне стеноза. Второй ориентир шире первого, поэтому при одинаковом остаточном просвете ECST всегда даёт больший процент.
Какой метод используется в рутинном УЗИ?
Консенсус SRU 2003 по скоростям кровотока — ведущий параметр пиковая систолическая скорость в ВСА, подтверждают отношение скоростей ВСА/ОСА и конечная диастолическая скорость.
С какой толщины интима-медиа считается бляшкой?
По консенсусу Mannheim (2012) бляшка — это локальное утолщение, выступающее в просвет не менее чем на 0,5 мм или на 50 % больше окружающего КИМ, либо толщиной более 1,5 мм. Поэтому локальное утолщение тоньше 1,5 мм тоже может быть бляшкой, если выполнены первые два условия. Диффузное утолщение более 0,9 мм описывается как утолщение КИМ (ESH/ESC 2013).
Что делать, если скорость и отношение ВСА/ОСА дают разную степень стеноза?
Консенсус SRU рекомендует ориентироваться на пиковую систолическую скорость как ведущий параметр и явно указать расхождение в заключении, а не выбирать более удобное число.