Шаблоны протоколов УЗИ: структура по органам
Какие разделы и поля входят в протокол по каждому направлению, какие шкалы и расчёты к ним привязаны, и как собрать протокол на бланке своей клиники.
Шаблон протокола УЗИ это не бланк с пустыми строками, а порядок разделов, набор обязательных полей и готовые формулировки для типичных находок. Ниже описана структура протоколов по девяти направлениям, которые есть в SonoMind, с перечнем того, что сервис считает сам. Такую структуру можно использовать и для собственного шаблона в Word.
Быстрый переход: щитовидная железа, молочные железы, малый таз, брюшная полость, почки и мочевой пузырь, ЭхоКГ, лимфоузлы, БЦА, вены нижних конечностей, свой бланк.
Из чего состоит любой протокол
- Шапка: учреждение, пациент, дата, аппарат и датчик, направление или цель исследования.
- Описательная часть по органу: положение, размеры с единицами, контуры, эхогенность, структура, сосудистый рисунок.
- Очаговые изменения: локализация, размеры, признаки по принятой шкале (TI-RADS, BI-RADS, O-RADS, Bosniak), категория.
- Расчётные показатели: объёмы, индексы, фракции, степени стеноза, сверенные с нормой.
- Заключение и рекомендации: пишет врач. SonoMind их не подсказывает намеренно: это зона ответственности специалиста.
Щитовидная железа
Разделы протокола
- положение, контуры, размеры каждой доли и перешейка
- объём долей и общий объём с указанием формулы
- эхогенность и структура паренхимы, васкуляризация
- узлы: локализация, размеры, состав, эхогенность, форма, края, включения, категория TI-RADS
- регионарные лимфоузлы
Что считается автоматически: объём долей и общий объём (28 из 30 полей заполняются автоматически), категория TI-RADS по отмеченным признакам.
Молочные железы
Разделы протокола
- тип строения, состояние протоков, толщина железистого слоя
- образования: форма, ориентация, края, эхогенность, акустические эффекты, кальцинаты
- категория BI-RADS для каждого образования
- подмышечные лимфоузлы
Что считается автоматически: категория BI-RADS из набора признаков.
Малый таз
Разделы протокола
- матка: положение, размеры, структура миометрия, узлы
- эндометрий: толщина и структура относительно фазы цикла или менопаузы
- яичники: размеры и объём, фолликулярный аппарат
- образования придатков с признаками по O-RADS
- свободная жидкость
Что считается автоматически: объём яичников, оценка толщины эндометрия по фазе, категория O-RADS.
Органы брюшной полости
Разделы протокола
- печень: размеры долей, контуры, эхогенность, структура, сосуды
- жёлчный пузырь: размеры, стенка, содержимое; холедох
- поджелудочная железа: головка, тело, хвост, Вирсунгов проток
- селезёнка: размеры, структура; селезёночная вена
- воротная вена, свободная жидкость
Что считается автоматически: сверка размеров с нормами, объём жёлчного пузыря натощак, формулировки «не расширен» и «не утолщена» по порогам холедоха, воротной вены и стенки пузыря (холедох после холецистэктомии сверяется с 10 мм). Сократимость жёлчного пузыря считается отдельным калькулятором.
Почки и мочевой пузырь
Разделы протокола
- положение, контуры и размеры каждой почки, толщина паренхимы
- чашечно-лоханочная система, конкременты, кисты (категория Bosniak считается отдельным калькулятором)
- разница длин почек
- мочевой пузырь: стенка, содержимое, объём до и после мочеиспускания
Что считается автоматически: сверка длины почки с ориентиром 9–13 см, разница длин более 2 см, объём мочевого пузыря и остаточной мочи с порогами 50 и 100 мл. Толщина паренхимы записывается без оценки: единого порога для неё нет.
Эхокардиография
Разделы протокола
- антропометрия: рост, вес, ППТ, ИМТ
- размеры камер и стенок, масса миокарда, ИММЛЖ, ОТС, тип геометрии
- систолическая функция: ФВ по Симпсону или Тейхольцу, ударный и минутный объём
- клапаны: регургитация и стенозы по градиентам и площади
- диастолическая функция: E/A, E/e′, LAVI, скорость трикуспидальной регургитации
- правые отделы: TAPSE, давление в правом предсердии по НПВ, СДЛА
- аорта и индексы аорты, перикард
Что считается автоматически: 64 поля в восьми разделах: ППТ по Дюбуа, ИММЛЖ, индексы аорты, LAVI, E/e′, давление в ПП, СДЛА, диастолическая функция по алгоритмам ASE/EACVI 2016 (при фибрилляции предсердий по отдельным критериям; при стимуляции желудочков, БЛНПГ и пороках митрального клапана оценка не проводится). Измерения импортируются из отчёта аппарата с проверкой единиц.
Лимфатические узлы
Разделы протокола
- зона, количество, размеры по длинной и короткой оси
- форма, ворота, кортикальный слой, включения, кровоток
- заключение по совокупности признаков
Что считается автоматически: схема ETA 2013 (её же использует ATA 2015): один подозрительный признак перевешивает размер; округлая форма и короткая ось (шея II от 8 мм, III–IV от 5 мм) учитываются при невидимых воротах; пороги для подмышки 10 мм и паха 15 мм — ориентиры.
Брахиоцефальные артерии
Разделы протокола
- толщина комплекса интима-медиа с обеих сторон
- бляшки: локализация, структура, поверхность, степень стеноза
- скорости кровотока в общей и внутренней сонных артериях
- позвоночные артерии: диаметр, направление и характер кровотока
Что считается автоматически: степень стеноза по скоростям SRU 2003 (с учётом того, видна ли бляшка) и по диаметрам NASCET и ECST, пороги ТИМ 0,9 мм (ESH/ESC 2013) и 1,5 мм (Mannheim), гипоплазия позвоночной артерии и синдром обкрадывания.
Вены нижних конечностей
Разделы протокола
- проходимость и сжимаемость глубоких и поверхностных вен
- тромбы: локализация, протяжённость, флотация
- клапанная недостаточность: длительность рефлюкса по каждой вене
- перфорантные вены, класс по CEAP
Что считается автоматически: оценка рефлюкса по порогу, своему для каждой вены (Labropoulos 2003, UIP 2006), перфорант по диаметру и рефлюксу (SVS/AVF 2011), класс CEAP 2020.
Свой бланк клиники
Большинство врачей работают по бланку своего учреждения и переходить на чужие шаблоны не хотят. В SonoMind можно загрузить собственный шаблон в формате .docx, .rtf или .txt, он остаётся личным и другим пользователям не виден. Готовый протокол выгружается в Word на этом бланке. Старый формат .doc и сканы бланков не читаются: файл нужно пересохранить в .docx.
Диктовка
Текст можно надиктовать: распознавание речи выполняется на нашем сервере, без облачных сервисов, аудиозапись не сохраняется. Распознанный текст вставляется как есть, по разделам протокола он сам не раскладывается: врач диктует поверх шаблона или переносит текст из конструктора.
Девять конструкторов протоколов, импорт измерений ЭхоКГ из отчёта аппарата, выгрузка в Word на бланке клиники и личные шаблоны. Заключение и рекомендации сервис не подсказывает: их пишет врач.
Открыть SonoMindБесплатно для врачей, пока идёт ранний доступ. Регистрация по email и телефону. SonoMind: справочно-расчётный сервис компании «Медик-Сервис». Не является медицинским изделием. Результаты расчётов носят справочный характер и не заменяют оценку врача: заключение и диагноз остаются за специалистом.
Вопросы и ответы
Можно ли скачать шаблоны протоколов в Word?
Структура каждого протокола описана выше и подходит для собственного шаблона. В SonoMind готовый протокол выгружается в Word на бланке клиники: врач либо использует встроенные шаблоны, либо загружает свой .docx.
Почему сервис не пишет заключение?
Заключение и рекомендации это медицинское решение, которое принимает врач. SonoMind как справочно-расчётный сервис собирает описательную часть и выполняет расчёты, а зона вывода остаётся пустой намеренно.
Что происходит с данными пациента?
В протоколе персональные данные пациента вводит врач на своей стороне. Аудио диктовки не сохраняется. Личные шаблоны видит только загрузивший их пользователь.
Подходит ли шаблон для ветеринарии?
У SonoMind есть отдельная ветеринарная ветка с двумя протоколами; она находится в стадии прототипа.