Шаблоны протоколов УЗИ: структура по органам

Какие разделы и поля входят в протокол по каждому направлению, какие шкалы и расчёты к ним привязаны, и как собрать протокол на бланке своей клиники.

Шаблон протокола УЗИ это не бланк с пустыми строками, а порядок разделов, набор обязательных полей и готовые формулировки для типичных находок. Ниже описана структура протоколов по девяти направлениям, которые есть в SonoMind, с перечнем того, что сервис считает сам. Такую структуру можно использовать и для собственного шаблона в Word.

Быстрый переход: щитовидная железа, молочные железы, малый таз, брюшная полость, почки и мочевой пузырь, ЭхоКГ, лимфоузлы, БЦА, вены нижних конечностей, свой бланк.

Из чего состоит любой протокол

1. Шапка: учреждение, пациент, дата, аппарат и датчик, направление или цель исследования.
2. Описательная часть по органу: положение, размеры с единицами, контуры, эхогенность, структура, сосудистый рисунок.
3. Очаговые изменения: локализация, размеры, признаки по принятой шкале (TI-RADS, BI-RADS, O-RADS, Bosniak), категория.
4. Расчётные показатели: объёмы, индексы, фракции, степени стеноза, сверенные с нормой.
5. Заключение и рекомендации: пишет врач. SonoMind их не подсказывает намеренно: это зона ответственности специалиста.

Щитовидная железа

Разделы протокола

• положение, контуры, размеры каждой доли и перешейка
• объём долей и общий объём с указанием формулы
• эхогенность и структура паренхимы, васкуляризация
• узлы: локализация, размеры, состав, эхогенность, форма, края, включения, категория TI-RADS
• регионарные лимфоузлы

Что считается автоматически: объём долей и общий объём (28 из 30 полей заполняются автоматически), категория TI-RADS по отмеченным признакам.

Молочные железы

Разделы протокола

• тип строения, состояние протоков, толщина железистого слоя
• образования: форма, ориентация, края, эхогенность, акустические эффекты, кальцинаты
• категория BI-RADS для каждого образования
• подмышечные лимфоузлы

Что считается автоматически: категория BI-RADS из набора признаков.

Малый таз

Разделы протокола

• матка: положение, размеры, структура миометрия, узлы
• эндометрий: толщина и структура относительно фазы цикла или менопаузы
• яичники: размеры и объём, фолликулярный аппарат
• образования придатков с признаками по O-RADS
• свободная жидкость

Что считается автоматически: объём яичников, оценка толщины эндометрия по фазе, категория O-RADS.

Органы брюшной полости

Разделы протокола

• печень: размеры долей, контуры, эхогенность, структура, сосуды
• жёлчный пузырь: размеры, стенка, содержимое; холедох
• поджелудочная железа: головка, тело, хвост, Вирсунгов проток
• селезёнка: размеры, структура; селезёночная вена
• воротная вена, свободная жидкость

Что считается автоматически: сверка размеров с нормами, объём жёлчного пузыря и его сократимость, формулировки «не расширен» и «не утолщена» по порогам холедоха, воротной вены и стенки пузыря.

Почки и мочевой пузырь

Разделы протокола

• положение, контуры и размеры каждой почки, толщина паренхимы
• чашечно-лоханочная система, конкременты, кисты с категорией Bosniak
• разница длин почек
• мочевой пузырь: стенка, содержимое, объём до и после мочеиспускания

Что считается автоматически: сверка длины и паренхимы с нормой, разница длин более 2 см, объём мочевого пузыря и остаточной мочи с порогами 50 и 100 мл.

Эхокардиография

Разделы протокола

• антропометрия: рост, вес, ППТ, ИМТ
• размеры камер и стенок, масса миокарда, ИММЛЖ, ОТС, тип геометрии
• систолическая функция: ФВ по Симпсону или Тейхольцу, ударный и минутный объём
• клапаны: регургитация и стенозы по градиентам и площади
• диастолическая функция: E/A, E/e′, LAVI, скорость трикуспидальной регургитации
• правые отделы: TAPSE, давление в правом предсердии по НПВ, СДЛА
• аорта и индексы аорты, перикард

Что считается автоматически: 64 поля в восьми разделах: ППТ по Дюбуа, ИММЛЖ, индексы аорты, LAVI, E/e′, давление в ПП, СДЛА, диастолическая функция по четырём критериям ASE 2016 (при менее чем двух критериях вывод не делается). Измерения импортируются из отчёта аппарата.

Лимфатические узлы

Разделы протокола

• зона, количество, размеры по длинной и короткой оси
• форма, ворота, кортикальный слой, включения, кровоток
• заключение по совокупности признаков

Что считается автоматически: сравнение короткой оси с порогом зоны (шея II 8 мм, подмышка 10 мм, пах 15 мм) по ATA 2015; один подозрительный признак перевешивает размер.

Брахиоцефальные артерии

Разделы протокола

• толщина комплекса интима-медиа с обеих сторон
• бляшки: локализация, структура, поверхность, степень стеноза
• скорости кровотока в общей, внутренней и наружной сонных артериях
• позвоночные артерии: диаметр, направление и характер кровотока

Что считается автоматически: степень стеноза сразу по NASCET и ECST по SRU 2003, пороги ТИМ 0,9 и 1,5 мм, гипоплазия позвоночной артерии и синдром обкрадывания.

Вены нижних конечностей

Разделы протокола

• проходимость и сжимаемость глубоких и поверхностных вен
• тромбы: локализация, протяжённость, флотация
• клапанная недостаточность: длительность рефлюкса по каждой вене
• перфорантные вены, класс по CEAP

Что считается автоматически: оценка рефлюкса по порогу, своему для каждой вены (UIP 2006), формулировка класса CEAP.

Свой бланк клиники

Большинство врачей работают по бланку своего учреждения и переходить на чужие шаблоны не хотят. В SonoMind можно загрузить собственный шаблон в формате .docx, .rtf или .txt, он остаётся личным и другим пользователям не виден. Готовый протокол выгружается в Word на этом бланке. Старый формат .doc и сканы бланков не читаются: файл нужно пересохранить в .docx.

Диктовка

Текст можно надиктовать: распознавание речи выполняется на нашем сервере, без облачных сервисов, аудиозапись не сохраняется. Распознанный текст вставляется как есть, по разделам протокола он сам не раскладывается: врач диктует поверх шаблона или переносит текст из конструктора.

Другие калькуляторы и справочники