Площадь клапана: митральный по PHT, аортальный по уравнению непрерывности
Два расчёта, которыми на практике измеряют площадь клапана: митральный стеноз по времени полуспада давления и аортальный стеноз по уравнению непрерывности. Ниже степени стеноза по ASE/EACVI и градиент по упрощённому уравнению Бернулли.
Площадь митрального клапана по PHT
MVA = 220 / PHT (Hatle, 1979). PHT — время полуспада давления на спектре трансмитрального потока, в миллисекундах.
Митральный стеноз по площади
| MVA | Оценка | Источник |
|---|---|---|
| 1,0 см² и менее | очень тяжёлый стеноз | AHA/ACC 2020 |
| 1,5 см² и менее | клинически значимый стеноз (ESC/EACTS 2021), тяжёлый (AHA/ACC 2020) | ESC/EACTS 2021, AHA/ACC 2020 |
| более 1,5 см² | значимого стеноза по площади нет |
Средний диастолический градиент дополняет площадь: менее 5, 5–10 и более 10 мм рт. ст. (EAE/ASE 2009, Baumgartner и соавт.), но он зависит от частоты сердечных сокращений и потока, поэтому степень по нему одному не ставят.
Расчёт по PHT эмпирический и ломается там, где меняется податливость камер сердца: после митральной комиссуротомии, при значимой аортальной регургитации, при высокой частоте сердечных сокращений и при фибрилляции предсердий. В этих ситуациях площадь измеряют планиметрически, а не по PHT.
Площадь аортального клапана по уравнению непрерывности
AVA = (площадь ВТЛЖ × VTI ВТЛЖ) / VTI на клапане. Диаметр ВТЛЖ возводится в квадрат, поэтому при диаметре около 20 мм ошибка измерения в 1 мм даёт около 10 % ошибки итоговой площади.
Степени аортального стеноза (Baumgartner и соавт., EACVI/ASE 2017)
| Показатель | Склероз | Лёгкий | Умеренный | Тяжёлый |
|---|---|---|---|---|
| Пиковая скорость | 2,5 м/с и менее | 2,6–2,9 м/с | 3,0–3,9 м/с | 4,0 м/с и более |
| Средний градиент | — | менее 20 мм рт. ст. | 20–39 мм рт. ст. | 40 мм рт. ст. и более |
| Площадь клапана (AVA) | — | более 1,5 см² | 1,0–1,5 см² | менее 1,0 см² |
| Индексированная площадь | — | более 0,85 см²/м² | 0,60–0,85 см²/м² | менее 0,6 см²/м² |
| Безразмерный индекс (DI) | — | более 0,50 | 0,25–0,50 | менее 0,25 |
Площадь больше 1,5 см² бывает и у здорового клапана, поэтому сама по себе она «лёгкий стеноз» не означает: лёгкий стеноз ставят по скорости 2,6–2,9 м/с. Калькулятор ниже по площади больше 1,5 см² пишет «значимого стеноза по площади нет».
Безразмерный индекс DI (отношение VTI ВТЛЖ к VTI на клапане) не зависит от диаметра выносящего тракта и поэтому устойчивее площади к ошибке измерения диаметра — критерий выраженного стеноза: DI менее 0,25.
Пиковый градиент: упрощённое уравнение Бернулли
ΔP = 4 × V²
Где V — пиковая скорость потока через клапан в метрах в секунду, а ΔP получается в мм рт. ст. Формула быстрая, но приблизительная: она не учитывает скорость потока до сужения и переоценивает градиент при высокой скорости в приносящем отделе.
Регургитация: метод PISA
Для оценки митральной, аортальной и трикуспидальной регургитации применяют метод PISA (проксимальной зоны схождения потока): по радиусу полусферической зоны схождения и скорости наложения считают эффективную площадь отверстия регургитации (EROA) и объём регургитации. Границы по Zoghbi и соавт. (ASE, 2017) разные для каждого клапана. Для митральной регургитации EROA 0,40 см² и более выраженная, 0,20–0,39 умеренная (0,20–0,29 лёгкая–умеренная, 0,30–0,39 умеренно-выраженная); для аортальной порог ниже: выраженная от 0,30 см², умеренная 0,10–0,29 (0,10–0,19 и 0,20–0,29). Метод предполагает круглое отверстие и полусферическую зону схождения: при эксцентричной струе и щелевидном отверстии он занижает EROA, поэтому степень регургитации ставится по совокупности признаков, а не по одному числу. Полный расчёт PISA — в конструкторе протокола ЭхоКГ в SonoMind.
Граница ответственности
Ни один из этих расчётов сам по себе не диагноз. Рекомендации ASE/EACVI прямо требуют интегральной оценки: итоговая степень порока учитывает несколько критериев сразу, размеры камер сердца и клиническую картину, а не одну формулу.
Конструктор протокола ЭхоКГ в SonoMind считает площадь клапанов, градиенты и PISA-регургитацию, показывает степень по каждому критерию отдельно и собирает текст протокола.
Открыть SonoMindБесплатно для врачей, пока идёт ранний доступ. Регистрация по email и телефону. SonoMind: справочно-расчётный сервис компании «Медик-Сервис». Не является медицинским изделием. Результаты расчётов носят справочный характер и не заменяют оценку врача: заключение и диагноз остаются за специалистом.
Вопросы и ответы
Когда расчёт MVA по PHT не работает?
После митральной комиссуротомии, при значимой аортальной регургитации, при высокой частоте сердечных сокращений и при фибрилляции предсердий формула по PHT ненадёжна — площадь измеряют планиметрически по прямой обводке отверстия.
Почему при аортальном стенозе смотрят и на площадь, и на индекс DI?
Площадь клапана считается через диаметр выносящего тракта, который возводится в квадрат: при диаметре около 20 мм ошибка измерения в 1 мм даёт около 10 % ошибки площади. Безразмерный индекс DI от диаметра не зависит и поэтому устойчивее при неточном измерении.
Что показывает уравнение Бернулли ΔP = 4V²?
Пиковый градиент давления на клапане по пиковой скорости потока. Это упрощённая формула: она не учитывает скорость потока до сужения и может завышать градиент при высокой скорости в приносящем отделе.
Заменяет ли калькулятор заключение кардиолога?
Нет. Рекомендации ASE и EACVI прямо требуют интегральной оценки порока по нескольким критериям и клинической картине, а не по одной формуле, и итоговое заключение делает врач.